【摘要】目的：探討切口保護開創器在腹腔鏡結直腸癌切除術中的臨床應用效果。方法：32例結直腸癌在行腹腔鏡手術時輔助小切口使用切口保護套開創器。逐層切開輔助小切口進入腹腔后，首先將切口保護套開創器的固定環經小切口放入腹腔內，固定環自動張開恢復為圓形，然后連續翻轉牽拉環同時卷繞硅膠薄膜套管使其繃緊，直到切口保護套開創器固定在輔助小切口周圍。結果：輔助切口下手術視野整體顯露良好，無須助手牽拉手術切口。輔助切口長度4.0～6.5cm，平均4.5cm。術后32例輔助切口均一期愈合，無切口感染。住院時間7～16d，平均8d。32例隨訪3～12個月，無輔助手術切口和操作孔腫瘤種植轉移。結論：切口保護套開創器使用簡單，對切口提供良好保護；手術切口能夠自動敞開，無需助手用拉鉤牽拉；優化了腹腔鏡結直腸手術腸管取出和離斷步驟，具有良好的開發應用前景。　　腹腔鏡結直腸腫瘤切除手術因其創傷小、痛苦少、康復快、根治效果與開腹手術相同甚至更好等優點，在日本、歐美、韓國、中國香港等發達國家和地區已逐漸成為結直腸手術的優選術式，目前中國大陸也正蓬勃開展。腹腔鏡手術后切口腫瘤種植問題是腹腔鏡結直腸癌手術爭論的熱點。為了更好地防止腫瘤細胞在手術切口的種植及細菌對切口的污染，并大限度減小輔助切口長度，2006年3月～2007年3月在32例腹腔鏡輔助小切口結直腸癌手術中使用切口保護套開創器，取得了滿意效果，報道如下。　　
    一、臨床資料與方法：　　
    1、一般資料：
　　本組32例，男19例，女13例。年齡33～72歲，平均55.5歲。32例均無腹部手術史。入院前均經纖維結腸鏡及病理活檢診斷，并已排除多源發癌。盲腸癌3例，升結腸癌3例，結腸肝曲癌1例，橫結腸腺瘤性息肉癌變1例，結腸脾曲癌1例，降結腸癌2例，乙狀結腸癌9例，乙狀結腸絨毛狀腺瘤癌變4例，直腸癌8例。腹部B超和(或)CT及胸部X線攝片均未發現臟器轉移。　　
    2、方法：　　
    2.1　切口保護套開創器，該器械由上、下兩個橡膠環和連于兩環之間的硅膠薄膜組成，其中上邊白色的為牽拉環，下邊綠色的為固定環，美國AppliedMedical產品。S型牽拉環與固定環的直徑約9.0cm，其自動顯露創口直徑約4.0～7.0cm；M型牽拉環與固定環的直徑約13.0cm，其自動顯露創口直徑約5.0～11.0cm(圖2)。此兩種型號可以滿足絕大多數切除段腸管從腹腔內提出腹壁外。

    2.2　手術方法：氣管插管全麻。右半結腸癌者取頭低腳高左斜仰臥位左半結腸癌者取頭低腳高右斜仰臥位，五孔法操作。首先取臍下縱行切口1.5～2.0cm，完全開放法進入腹腔，插入tro car，建立氣腹12mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡。鏡下于左下腹和右下腹均選擇5mm和10mm trocar穿刺入腹腔，一般術者和助手的右手操作孔選擇10mm trocar，以方便超聲刀或LigaSure等直徑較大器械的順利插入。腹腔鏡下組織游離主要以電鏟和超聲刀完成，主要血管則使用Hem-o-lok血管夾。在擬切除腸段充分游離，淋巴清掃完成后，選擇適宜位置做腹壁輔助切口。右半結腸和橫結腸癌根治術輔助切口選擇繞臍正中切口，此切口由延長放置鏡頭trocar的臍下切口而成，無需在右側或左側腹壁另外切口，左半結腸切除選擇左中上腹部經腹直肌切口，乙狀結腸切除、Dixon和Milles術式選擇左下腹經腹直肌縱行切口或橫行切口，切口長4.0～6.5cm。輔助切口位置確定并切開進入腹腔后，安裝切口保護套開創器：
　　①用手將手術切口保護套開創器的圓形彈性固定環(內環)捏緊，壓縮成橢圓形，經切口置入腹腔內，彈性固定環自動張開恢復為圓形；②翻轉牽拉環(外環)同時卷繞硅膠薄膜套管使其繃緊，硅膠薄膜套管外側表面分別貼在切口以及切口周圍的皮膚上，此時固定環緊密附著在壁層腹膜上，而牽拉環則緊貼在切口周圍的皮膚表面上，使手術野與切口、皮膚完全隔離開來。腹腔外操作結束后，將腸管還納回腹腔，用一只無菌手套套于牽拉環上，翻轉牽拉環，手套卷繞于牽拉環上，直至固定于腹壁皮膚上，此時可以繼續氣腹，進行腹腔鏡下腸管吻合或者檢查、沖洗腹腔、留置引流管等操作。縫合輔助小切口采用可吸收縫線皮下打結或連續縫合，無需術后拆線。

二、結果：　　
　　腹腔鏡輔助手術均獲成功，無中轉開腹。輔助切口長度4.0～6.5cm，平均4.5cm，輔助切口下手術視野整體顯露良好，無須助手牽拉手術切口。手術時間150～240min，平均160min。出血40～100ml，平均60ml。輔助切口均一期愈合，無切口感染和切口下積液等并發癥。住院時間7～16d，平均8d。切除標本均行病理檢查，術后TNM分期，Ⅰ期6例，Ⅱ期19例，Ⅲ期7例。術后進食、排便無異常，體溫正常，手術切口愈合良好，均轉入腫瘤內科根據個人情況進行化療。32例隨訪3～12個月，無輔助手術切口和操作孔腫瘤種植轉移。　　
　　三、討論：　　
　　目前，國內大多數醫生在腹腔鏡胃腸手術時使用經過消毒的各種塑料袋來保護切口，雖然簡單，但不具備自動顯露創口的功能，需要助手用拉鉤牽開手術切口進行顯露，才能進行提出腸管等操作；另外，塑料袋也無法使輔助切口封閉起來，從而不能繼續進行氣腹下腹腔鏡操作，如果需要腹腔鏡下操作，必須先縫合輔助切口后才能進行。國內也有使用手助器兼顧切口保護，但切口較大且價格昂貴。
　　切口保護套開創器具有如下特點：①上下兩個彈性環由橡膠材料制成，中間的薄膜由硅膠制成，具有無毒、無殘留、對人體無害等優點。整體結構設計簡單，使用操作簡便。②由于硅膠薄膜無滲透性，彈性橡膠環能緊密附著在壁層腹膜上，因而能有效地防止手術過程中腹腔內腫瘤細胞脫落后種植在手術切口上，避免了手術切口的植入性腫瘤復發，另外也可以避免切口的細菌污染，為外科手術切口提供了一個安全、無菌、無瘤的手術環境，使手術切口得到充分的保護。③由于硅膠薄膜光滑，避免術中操作對切口皮膚、脂肪組織的刺激、干燥、牽拉等造成的組織損傷 ，保護了切口。④橡膠環彈性好，可變形能力強，用手壓扁后很容易通過較小的手術切口進入腹腔，然后依靠自身彈性恢復為圓形撐起腹壁，起到了腹壁拉鉤的作用。橡膠環支撐力柔和，不損傷組織，能使手術野充分暴露，不需要助手牽拉切口，使手術操作方便。此外，本組手術所選trocar均帶有螺紋，這不僅有利于使trocar固定在腹壁上，而且可以防止其脫出和移動，trocar的經常脫出和移動與穿刺孔的腫瘤種植有關。　　我們使用切口保護套開創器時，輔助切口平均長度為4.5cm，雖然輔助切口較小，但是由于切口保護套開創器向四周的牽拉力均勻而持續，加之其固定環、牽拉環的支撐作用，使得手術區域的整體顯露好，手術切口能夠自動敞開，無需拉鉤。另外，還可以用一只無菌手套套于牽拉環上，翻轉牽拉環，手套可以卷繞在牽拉環上，直至固定于腹壁皮膚上，此時腹腔封閉起來就可以繼續氣腹進行鏡下操作。
　　應用腔內切割縫合器(Endo-GIA)腹腔內切斷腸管時，如果腸管較粗，常常需要多個釘夾，操作復雜、費時而且費用也較高。本組2例在手術切口保護套開創器的外環(牽拉環)上套一只無菌手套，在無菌手套的一個手指上剪開一個小口，經此小口和手術切口保護套開創器放入弧形切割縫合器(凱途)，然后用絲線捆扎手套與凱圖的縫隙，此時腹腔基本封閉，可以繼續行氣腹，于腹腔鏡下將腸管固定于凱途內就能夠一次完全切斷腸管，減少腔內切割縫合器的應用，節省手術費用。
　　切口保護套開創器的應用優化了腹腔鏡結直腸手術腸管離斷和取出步驟，既保護創口，又減小了創口，而且費用較低，使腹腔鏡結直腸手術更趨完全，具有良好的應用前景。